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作者/王东海
传统中医临床偶拾之便秘
便秘是指大便次数减少，排便时感觉比较难排出。正常人能做到一天一次排便，排便时间、排出的量、干燥程度都在合理范围内。便秘者，两三天甚至更长时间才能有一次排便、排解时间较长、或者排出的量较少；但不一定是干燥的大便。
全面一点来说，便秘分实秘虚秘两种。实秘有热实证、寒实证、气滞证三种。
热实证便秘主要表现为大便干结、腹胀腹痛、口干口臭、大口饮水或喜冷饮、面红心烦，或自觉烦热、呕恶、畏热喜冷、小便短赤、舌红苔黄燥、脉滑数，排出物燥硬粗大或如稠浆等肠胃积热表现。酌情选用大黄、芒硝、火麻仁、生白芍、瓜蒌仁、枳实等治疗，也就是《伤寒论》里面的三承气汤思路。
寒实证便秘主要表现为大便艰涩，难以排出，腹痛、腹胀、两侧胁下疼痛、四肢冰凉、呕吐、喜热怕冷、舌苔白腻或见青色有水滑感、脉弦紧，排泄物如鱼脑等阳虚冷凝肠胃的表现。酌情选用附子、巴豆、干姜、厚朴等。《伤寒论》中的大黄附子汤、三物白散可类及于此。
气滞便秘证主要表现为大便秘结，有便意，但排便不出，或便而不爽、腹中肠鸣、排气频频、腹中胀痛、嗳气吞酸、食欲减退、胸胁痞满、舌苔薄腻，脉弦等。酌情选用：沉香、大腹皮（槟榔皮） 、枳实、木香、乌药、白术、苍术、大黄等，也就是六磨汤的用药路线。
虚秘可分为气虚便秘、血虚便秘、阳虚便秘、阴虚便秘。 同前面的实秘类型一样，气虚便秘有气虚的典型表现，血虚便秘有血虚的典型表现。便秘只是气虚或血虚状态下的一个主要症状。
气虚便秘主要表现为平时懒言、声音低微、面色寡白、肢体乏力、精神不振；大便并不干硬，排便困难，便后乏力。宜择用黄芪、人参、党参、白术、佐少量陈皮、厚朴、柴胡等治疗。
血虚便秘主要表现为平时面色萎黄或苍白，唇色、爪甲色淡，头晕眼花，心悸失眠，健忘，手足发麻；大便秘结、蹲便时间长或有便意但蹲不出来，即“虚坐努责”。酌用生白芍、赤芍、当归、生地、熟地、火麻仁、桃仁等治疗。
阳虚便秘在气虚便秘的基础上加有下寒或里寒。如腰膝和下腹部冷痛，喜温热畏寒凉，消化不良，或有全身浮肿等症状。用药也在气虚用药的基础上分别脾阳虚为主还是肾阳虚为主酌加附子、肉桂、干姜、肉苁蓉、续断等。
阴虚便秘与血虚便秘接近，但有更明显的大便干结如小球状，形体消瘦，咽干口干、盗汗、脉细数等情况。用药则基本上与血虚便秘用药类同。
如此分治，似无遗蕴矣。 然而就笔者临床所验，当前这段时间的便秘问题，又不尽如上面所言。当前常见的便秘，在青年人身上责在胃肠有热而津液不足，在老年人身上责为肝肾阴虚而津枯液燥，也有少部分因肺燥引起的。
一小女孩，于去年春末求诊，询知有一段较长时间爱吃辣条，渐渐发展成大便便秘，常常是三、四日一次便，有时是五、六日一次，腹部较硬，尤其是右腹，食欲食量尚正常。察舌质略偏红，舌中后部略显浊腻；补充说喝水、出汗情况都还正常；另有皮肤干燥发痒脱皮症状，集中在小腿到脚踝和背部二大区域，痒的程度夜间尤甚，睡不安稳翻来覆去。主要想改善便秘和皮肤干痒脱皮两个问题。
分析：此因饮食辛辣与体质素因结合导致肺胃有热，累及肠道干涩，食物残渣被燥缩而大便难出；辛辣耗液，体液营养内部重要脏腑尚且不够，于是舍弃偏远位置的皮肤，况肺主皮毛、肺与大肠相表里，以致小腿、背部皮肤干燥起痒脱落。
治疗：养阴敌热、润肺润肠通便
生地18、赤芍8、生白芍15、桑叶10、瓜蒌皮10、北沙参25、当归尾12、连翘3、丹皮3、生甘草8。6剂。
患者服药5剂后，遇感冒而停药。询知服药后大便顺畅、宿便得以排出，皮肤燥痒的情况也有改善。嘱其感冒好了后仍然接服数剂以善后。
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一中年女子，素有面色苍老带棕色感觉，自感身体问题多多，近期被便秘所苦，于去年冬天求诊。自诉经络瘀堵严重，脑袋晕晕乎乎，咽喉到肺部干燥难受，背脊一带偶有凉意生出来，脚底、腹部也时有凉意，近食欲、食量有所下降，易产生干呕，大便坚硬难出，解出时前面是颗粒羊粪球一样的，后面是溏糊不成形。察舌体宽大，舌深红偏暗而少苔，舌中后部稍有点淡黄腻苔；舌下瘀滞较明显。脉弦细。病人又补述妇科信息，经事提前、量少而色暗等情况。
分析：以舌象、脉象为准。责为肝肾胃阴虚液少，就近吸取肠道中水液以自救，故大便燥结、肤色暗而苍；阴虚生热，虚热导气机升多降少；阴虚液少，体液稠经络易生瘀堵。
处方：养阴润肠助降通便，因患者一再强调体内有凉意产生，稍佐肉桂。
生地18、熟地15、生白芍20、赤芍8、黄柏3、肉桂2、菊花5、当归尾15、北沙参30、西洋参8、三七片5、丹皮3、生甘草6。3剂。
服用后，大便立即通畅，六腑以通为顺，浊物下行，诸不适都有改善。后又微调处方，接服数剂以巩固疗效。
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补充： 当前便秘的治疗中，慎不可误用怀山药、莲子肉、神曲、炒谷芽、炒麦芽等。
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